新規入所申込書 2026

入学予定の小学校名【必須】

—以下から選択してください—千代野小学校旭丘小学校東明小学校館野小学校野々市小学校

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ジョイ,スカイ,アクア・キッズちよのかもめ,つばめ・キッズあさひマーブル、エイブル、トリプル、カラフル・キッズとうめいコスモ・キッズたちの ののいち

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有無

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—以下から選択してください—事務、管理職営業販売接客、理美容、調理、サービス介護、福祉保育、教育医療、看護、保健製造、修理、保全、検査、印刷技術職（建設、開発、ＩＴ）、専門職建築、土木、電気工事警備、施設管理、設備運転運輸（運転）、配送清掃・洗浄、倉庫、包装、軽作業農業、林業、漁業学生・保育所等その他

職種 中分類【必須】

—以下から選択してください—一般事務、事務補助総務事務、人事事務受付・案内事務、秘書医療事務・受付、調剤薬局事務、介護事務会計・経理事務営業事務、販売事務金融・保険事務貿易事務企画事務、マーケティング生産・工程管理事務、出荷・受荷事務運行管理事務、郵便事務、旅客・料金収受係データ入力等ＰＣ操作（ＣＡＤ、ＤＴＰ含）コールセンターオペレーター、テレアポ等集金・検針・調査等の外勤事務法人・団体の役員・管理職等不動産営業金融・保険営業飲食料品販売営業機械器具・電気器具販売営業自動車販売営業製品受注営業通信・情報システム営業化学品販売営業、医薬品営業広告営業、会員勧誘、その他の営業テレフォンアポインタースーパー・百貨店販売店員レジ係コンビニエンスストア店員衣料品販売店員飲食料品販売店員医薬品・化粧品販売店員自動車販売店員電気機器販売店員ガソリンスタンド販売員その他の小売店販売員小売店作業員（商品の陳列・補充等）店長（小売、卸売）不動産仲介・売買訪問販売、卸売、その他の販売飲食店のホールスタッフ飲食店店長ホテル・旅館のフロント、接客、客室係娯楽施設・スポーツ施設・その他の接客美容師理容師エステティシャン、ネイリスト理美容師補助、その他の美容サービス調理人（日本・西洋・中華料理）調理人（給食）調理人（食堂、居酒屋、弁当店、その他）調理補助、調理人見習食堂作業員（洗い場等）クリーニング等の生活衛生サービス保育・介護補助、冠婚葬祭、その他サービス施設介護員訪問介護員、ホームヘルパー介護支援専門員、ケアマネージャー老人福祉施設指導員障害者福祉施設指導員児童福祉施設指導員福祉相談員、ケースワーカーその他の福祉専門職福祉施設管理者保育士保育補助（その他サービスを含む）学童保育・放課後児童クラブ等指導員幼稚園教員小・中・高等学校・特別支援学校等教員専修学校・各種学校教員職業訓練指導員、研修講師、その他の教員学習塾教師スポーツインストラクター習い事・その他の講師、インストラクター図書館司書学芸員学校カウンセラー医師、歯科医師、獣医師薬剤師看護師准看護師看護助手保健師、助産師理学療法士、作業療法士臨床検査技師、診療放射線技師等歯科衛生士、歯科技工士歯科助手、歯科受付栄養士、管理栄養士あん摩マッサージ指圧・鍼灸師、柔道整復師言語聴覚士、その他の保健医療専門職動物病院助手、その他の助手等医療事務・受付、調剤薬局事務金属材料製造、金属加工、溶接自動車組立、輸送用機械組立・整備自動車整備工電気・電子・通信機器等組立・修理光学機械、その他の機械組立・修理食料品製造・加工衣服・繊維製品製造、パタンナー化学製品、窯業・土石製品の製造・加工プラスチック製品、その他の製造・加工ＤＴＰオペレーター、印刷、製本ＣＡＤオペレーター、製図、写図、現図塗装、看板制作、その他生産関連製品検査生産設備オペレーター（制御・監視)工場労務作業建築技術者（工事監督、設計技術者等）土木技術者（工事監督、設計技術者等）測量技術者（測量士、測量士補）ソフトウェア開発技術者、プログラマーその他の情報処理・通信技術者電気・電子・電気通信の開発・製造技術者機械・自動車等の設計・製造技術者食品・その他の技術者、研究者経営、法務ウェブデザイナーデザイナー（ウェブを除く）カメラマン、記者・編集者、その他芸術通訳、翻訳カウンセラー（医療・福祉施設を除く）司書、その他の専門職大工配管工左官、タイル張・内装・防水工等とび工、型枠大工、鉄筋工（建設躯体工事）建設機械・クレーン等運転工、玉掛ダンプカー・ミキサー車運転手建設・土木作業員舗装・線路工事・掘削等作業員電気工事作業員通信設備作業員、送電線等架線・敷設作業員採掘建築技術者（工事監督、設計技術者等）土木技術者（工事監督、設計技術者等）測量技術者（測量士、測量士補）等施設警備員道路交通誘導員雑踏警備員その他の保安・警備・監視員管理人（マンション、アパート等）管理人（駐車場、駐輪場）ビル設備管理員、ビル管理人管理人（寄宿舎、寮、その他）機械設備運転（クレーン、ボイラー、発電等）トラック運転手トレーラー・タンクローリー運転手ミキサー車・ダンプカー運転手ごみ収集・陸送・その他の貨物自動車運転手バス運転手タクシー運転手役員車・送迎車等の乗用自動車運転手その他の自動車運転手フォークリフト運転作業員鉄道・船舶・航空機の運転、その他の輸送荷物の配達ルート集配郵便の集配、新聞配達等運行管理事務出札・旅客・貨物・料金収受係ビル・建物の清掃、ハウスクリーニングごみ収集、産業洗浄、その他の清掃・洗浄フォークリフト運転作業員倉庫作業梱包作業包装、ラベル・シール貼付商品等の選別・ピッキング運搬・積卸・引越作業、港湾荷役作業工場労務作業員食堂作業員（洗い場等）小売店作業員（商品の陳列・補充等）学校・病院の用務員、その他の作業員稲作、畑作、園芸等養畜、動物飼育等植木職、造園師その他の農業林業漁業農業・畜産・林業・水産技術者農学・林学・水産学研究者保育所・保育園小学校中学校高校短大・専門学校大学その他（業務職種を入力ください）

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職種 中分類（その他）【必須】

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雇用形態【必須】

—以下から選択してください—正社員パート・アルバイト派遣社員契約社員会計年度任用職員非常勤・臨時職員役員自営業主自営業専従者家族従業者内職業務委託その他（雇用形態を入力ください）

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雇用形態（その他）【必須】

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勤務先 住所【必須】

勤務先 通勤時間（分）【必須】

勤務先 電話【必須】

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母親情報

有無【必須】

有無

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職種 中分類（その他）【必須】

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雇用形態【必須】

—以下から選択してください—正社員パート・アルバイト派遣社員契約社員会計年度任用職員非常勤・臨時職員役員自営業主自営業専従者家族従業者内職業務委託その他（雇用形態を入力ください）

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雇用形態（その他）【必須】

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勤務先 住所【必須】

勤務先 通勤時間（分）【必須】

勤務先 電話【必須】

電話番号にハイフンを入れてください

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緊急連絡先【必須】（3人まで登録できます）

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緊急連絡先①

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氏名【必須】

名前にはスペースを入れてください

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続柄【必須】

電話【必須】

電話番号にハイフンを入れてください

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緊急連絡先②

氏名

名前にはスペースを入れてください

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続柄【必須】

電話【必須】

電話番号にハイフンを入れてください

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緊急連絡先③

氏名

名前にはスペースを入れてください

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続柄【必須】

電話【必須】

電話番号にハイフンを入れてください

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既往歴

心臓病【必須】

有無

ぜんそく【必須】

有無

てんかん【必須】

有無

川崎病【必須】

有無

その他

アレルギー【必須】

有無

アレルギー有にチェックされた詳細

現在保育園等で専属の先生がついている【必須】

はいいいえ

通級指導室に通う予定である【必須】

はいいいえ

特別支援学級に通う予定である【必須】

はいいいえ

放課後デイサービスに通う予定である【必須】

はいいいえ

備考（お子さまの性格又は発達の状況や気になることなど）【必須】

血液型

—以下から選択してください—ABOAB未確認型（RH＋－）

平熱

度

かかりつけ外科

名前

住所

電話

電話番号にハイフンを入れてください

かかりつけ小児科

名前

住所

電話

電話番号にハイフンを入れてください

家族構成（同一世帯）

同一世帯人数【必須】

—以下から選択してください—12345678910

続柄	氏名	勤務先名(通勤時間)	職種	雇用形態	勤務先電話番号	生年月日（西暦）	同居の 有無
[group kazokukosei_1_row] —以下から選択してください—父母本人兄姉弟妹伯父伯母叔父叔母父方祖父父方祖母母方祖父母方祖母曾祖父曾祖母 [/group]	[group kazokukosei_1_row] [/group]	[group kazokukosei_1_row] [/group] [group kazokukosei_1_row] 分 [/group]	[group kazokukosei_1_row] —以下から選択してください—事務、管理職営業販売接客、理美容、調理、サービス介護、福祉保育、教育医療、看護、保健製造、修理、保全、検査、印刷技術職（建設、開発、ＩＴ）、専門職建築、土木、電気工事警備、施設管理、設備運転運輸（運転）、配送清掃・洗浄、倉庫、包装、軽作業農業、林業、漁業学生・保育所等その他 —以下から選択してください—一般事務、事務補助総務事務、人事事務受付・案内事務、秘書医療事務・受付、調剤薬局事務、介護事務会計・経理事務営業事務、販売事務金融・保険事務貿易事務企画事務、マーケティング生産・工程管理事務、出荷・受荷事務運行管理事務、郵便事務、旅客・料金収受係データ入力等ＰＣ操作（ＣＡＤ、ＤＴＰ含）コールセンターオペレーター、テレアポ等集金・検針・調査等の外勤事務法人・団体の役員・管理職等不動産営業金融・保険営業飲食料品販売営業機械器具・電気器具販売営業自動車販売営業製品受注営業通信・情報システム営業化学品販売営業、医薬品営業広告営業、会員勧誘、その他の営業テレフォンアポインタースーパー・百貨店販売店員レジ係コンビニエンスストア店員衣料品販売店員飲食料品販売店員医薬品・化粧品販売店員自動車販売店員電気機器販売店員ガソリンスタンド販売員その他の小売店販売員小売店作業員（商品の陳列・補充等）店長（小売、卸売）不動産仲介・売買訪問販売、卸売、その他の販売飲食店のホールスタッフ飲食店店長ホテル・旅館のフロント、接客、客室係娯楽施設・スポーツ施設・その他の接客美容師理容師エステティシャン、ネイリスト理美容師補助、その他の美容サービス調理人（日本・西洋・中華料理）調理人（給食）調理人（食堂、居酒屋、弁当店、その他）調理補助、調理人見習食堂作業員（洗い場等）クリーニング等の生活衛生サービス保育・介護補助、冠婚葬祭、その他サービス施設介護員訪問介護員、ホームヘルパー介護支援専門員、ケアマネージャー老人福祉施設指導員障害者福祉施設指導員児童福祉施設指導員福祉相談員、ケースワーカーその他の福祉専門職福祉施設管理者保育士保育補助（その他サービスを含む）学童保育・放課後児童クラブ等指導員幼稚園教員小・中・高等学校・特別支援学校等教員専修学校・各種学校教員職業訓練指導員、研修講師、その他の教員学習塾教師スポーツインストラクター習い事・その他の講師、インストラクター図書館司書学芸員学校カウンセラー医師、歯科医師、獣医師薬剤師看護師准看護師看護助手保健師、助産師理学療法士、作業療法士臨床検査技師、診療放射線技師等歯科衛生士、歯科技工士歯科助手、歯科受付栄養士、管理栄養士あん摩マッサージ指圧・鍼灸師、柔道整復師言語聴覚士、その他の保健医療専門職動物病院助手、その他の助手等医療事務・受付、調剤薬局事務金属材料製造、金属加工、溶接自動車組立、輸送用機械組立・整備自動車整備工電気・電子・通信機器等組立・修理光学機械、その他の機械組立・修理食料品製造・加工衣服・繊維製品製造、パタンナー化学製品、窯業・土石製品の製造・加工プラスチック製品、その他の製造・加工ＤＴＰオペレーター、印刷、製本ＣＡＤオペレーター、製図、写図、現図塗装、看板制作、その他生産関連製品検査生産設備オペレーター（制御・監視)工場労務作業建築技術者（工事監督、設計技術者等）土木技術者（工事監督、設計技術者等）測量技術者（測量士、測量士補）ソフトウェア開発技術者、プログラマーその他の情報処理・通信技術者電気・電子・電気通信の開発・製造技術者機械・自動車等の設計・製造技術者食品・その他の技術者、研究者経営、法務ウェブデザイナーデザイナー（ウェブを除く）カメラマン、記者・編集者、その他芸術通訳、翻訳カウンセラー（医療・福祉施設を除く）司書、その他の専門職大工配管工左官、タイル張・内装・防水工等とび工、型枠大工、鉄筋工（建設躯体工事）建設機械・クレーン等運転工、玉掛ダンプカー・ミキサー車運転手建設・土木作業員舗装・線路工事・掘削等作業員電気工事作業員通信設備作業員、送電線等架線・敷設作業員採掘建築技術者（工事監督、設計技術者等）土木技術者（工事監督、設計技術者等）測量技術者（測量士、測量士補）等施設警備員道路交通誘導員雑踏警備員その他の保安・警備・監視員管理人（マンション、アパート等）管理人（駐車場、駐輪場）ビル設備管理員、ビル管理人管理人（寄宿舎、寮、その他）機械設備運転（クレーン、ボイラー、発電等）トラック運転手トレーラー・タンクローリー運転手ミキサー車・ダンプカー運転手ごみ収集・陸送・その他の貨物自動車運転手バス運転手タクシー運転手役員車・送迎車等の乗用自動車運転手その他の自動車運転手フォークリフト運転作業員鉄道・船舶・航空機の運転、その他の輸送荷物の配達ルート集配郵便の集配、新聞配達等運行管理事務出札・旅客・貨物・料金収受係ビル・建物の清掃、ハウスクリーニングごみ収集、産業洗浄、その他の清掃・洗浄フォークリフト運転作業員倉庫作業梱包作業包装、ラベル・シール貼付商品等の選別・ピッキング運搬・積卸・引越作業、港湾荷役作業工場労務作業員食堂作業員（洗い場等）小売店作業員（商品の陳列・補充等）学校・病院の用務員、その他の作業員稲作、畑作、園芸等養畜、動物飼育等植木職、造園師その他の農業林業漁業農業・畜産・林業・水産技術者農学・林学・水産学研究者保育所・保育園小学校中学校高校短大・専門学校大学その他（業務職種を入力ください） [group kazokukosei_1_shokushu_sub_sub_0] —以下から選択してください—未満児年少年中年長 [/group] [group kazokukosei_1_shokushu_sub_sub_1] —以下から選択してください—小1小2小3小4小5小6 [/group] [group kazokukosei_1_shokushu_sub_sub_2] —以下から選択してください—中1中2中3 [/group] [group kazokukosei_1_shokushu_sub_sub_3] —以下から選択してください—高1高2高3 [/group] [group kazokukosei_1_shokushu_sub_sub_4] —以下から選択してください—1年制2年制3年制4年制 [/group] [group kazokukosei_1_shokushu_sub_sub_5] —以下から選択してください—大1大2大3大4院1院2 [/group] [group kazokukosei_1_shokushu_sub_etc] [/group] [/group]	[group kazokukosei_1_row] —以下から選択してください—正社員パート・アルバイト派遣社員契約社員会計年度任用職員非常勤・臨時職員役員自営業主自営業専従者家族従業者内職業務委託その他（雇用形態を入力ください） [group kazokukosei_1_koyoukeitai_etc] [/group] [/group]	[group kazokukosei_1_row] [/group]	[group kazokukosei_1_row] [/group]	[group kazokukosei_1_row] 有無 [/group]
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[group kazokukosei_10_row] —以下から選択してください—父母本人兄姉弟妹伯父伯母叔父叔母父方祖父父方祖母母方祖父母方祖母曾祖父曾祖母 [/group]	[group kazokukosei_10_row] [/group]	[group kazokukosei_10_row] [/group] [group kazokukosei_10_row] 分 [/group]	[group kazokukosei_10_row] —以下から選択してください—事務、管理職営業販売接客、理美容、調理、サービス介護、福祉保育、教育医療、看護、保健製造、修理、保全、検査、印刷技術職（建設、開発、ＩＴ）、専門職建築、土木、電気工事警備、施設管理、設備運転運輸（運転）、配送清掃・洗浄、倉庫、包装、軽作業農業、林業、漁業学生・保育所等その他 —以下から選択してください—一般事務、事務補助総務事務、人事事務受付・案内事務、秘書医療事務・受付、調剤薬局事務、介護事務会計・経理事務営業事務、販売事務金融・保険事務貿易事務企画事務、マーケティング生産・工程管理事務、出荷・受荷事務運行管理事務、郵便事務、旅客・料金収受係データ入力等ＰＣ操作（ＣＡＤ、ＤＴＰ含）コールセンターオペレーター、テレアポ等集金・検針・調査等の外勤事務法人・団体の役員・管理職等不動産営業金融・保険営業飲食料品販売営業機械器具・電気器具販売営業自動車販売営業製品受注営業通信・情報システム営業化学品販売営業、医薬品営業広告営業、会員勧誘、その他の営業テレフォンアポインタースーパー・百貨店販売店員レジ係コンビニエンスストア店員衣料品販売店員飲食料品販売店員医薬品・化粧品販売店員自動車販売店員電気機器販売店員ガソリンスタンド販売員その他の小売店販売員小売店作業員（商品の陳列・補充等）店長（小売、卸売）不動産仲介・売買訪問販売、卸売、その他の販売飲食店のホールスタッフ飲食店店長ホテル・旅館のフロント、接客、客室係娯楽施設・スポーツ施設・その他の接客美容師理容師エステティシャン、ネイリスト理美容師補助、その他の美容サービス調理人（日本・西洋・中華料理）調理人（給食）調理人（食堂、居酒屋、弁当店、その他）調理補助、調理人見習食堂作業員（洗い場等）クリーニング等の生活衛生サービス保育・介護補助、冠婚葬祭、その他サービス施設介護員訪問介護員、ホームヘルパー介護支援専門員、ケアマネージャー老人福祉施設指導員障害者福祉施設指導員児童福祉施設指導員福祉相談員、ケースワーカーその他の福祉専門職福祉施設管理者保育士保育補助（その他サービスを含む）学童保育・放課後児童クラブ等指導員幼稚園教員小・中・高等学校・特別支援学校等教員専修学校・各種学校教員職業訓練指導員、研修講師、その他の教員学習塾教師スポーツインストラクター習い事・その他の講師、インストラクター図書館司書学芸員学校カウンセラー医師、歯科医師、獣医師薬剤師看護師准看護師看護助手保健師、助産師理学療法士、作業療法士臨床検査技師、診療放射線技師等歯科衛生士、歯科技工士歯科助手、歯科受付栄養士、管理栄養士あん摩マッサージ指圧・鍼灸師、柔道整復師言語聴覚士、その他の保健医療専門職動物病院助手、その他の助手等医療事務・受付、調剤薬局事務金属材料製造、金属加工、溶接自動車組立、輸送用機械組立・整備自動車整備工電気・電子・通信機器等組立・修理光学機械、その他の機械組立・修理食料品製造・加工衣服・繊維製品製造、パタンナー化学製品、窯業・土石製品の製造・加工プラスチック製品、その他の製造・加工ＤＴＰオペレーター、印刷、製本ＣＡＤオペレーター、製図、写図、現図塗装、看板制作、その他生産関連製品検査生産設備オペレーター（制御・監視)工場労務作業建築技術者（工事監督、設計技術者等）土木技術者（工事監督、設計技術者等）測量技術者（測量士、測量士補）ソフトウェア開発技術者、プログラマーその他の情報処理・通信技術者電気・電子・電気通信の開発・製造技術者機械・自動車等の設計・製造技術者食品・その他の技術者、研究者経営、法務ウェブデザイナーデザイナー（ウェブを除く）カメラマン、記者・編集者、その他芸術通訳、翻訳カウンセラー（医療・福祉施設を除く）司書、その他の専門職大工配管工左官、タイル張・内装・防水工等とび工、型枠大工、鉄筋工（建設躯体工事）建設機械・クレーン等運転工、玉掛ダンプカー・ミキサー車運転手建設・土木作業員舗装・線路工事・掘削等作業員電気工事作業員通信設備作業員、送電線等架線・敷設作業員採掘建築技術者（工事監督、設計技術者等）土木技術者（工事監督、設計技術者等）測量技術者（測量士、測量士補）等施設警備員道路交通誘導員雑踏警備員その他の保安・警備・監視員管理人（マンション、アパート等）管理人（駐車場、駐輪場）ビル設備管理員、ビル管理人管理人（寄宿舎、寮、その他）機械設備運転（クレーン、ボイラー、発電等）トラック運転手トレーラー・タンクローリー運転手ミキサー車・ダンプカー運転手ごみ収集・陸送・その他の貨物自動車運転手バス運転手タクシー運転手役員車・送迎車等の乗用自動車運転手その他の自動車運転手フォークリフト運転作業員鉄道・船舶・航空機の運転、その他の輸送荷物の配達ルート集配郵便の集配、新聞配達等運行管理事務出札・旅客・貨物・料金収受係ビル・建物の清掃、ハウスクリーニングごみ収集、産業洗浄、その他の清掃・洗浄フォークリフト運転作業員倉庫作業梱包作業包装、ラベル・シール貼付商品等の選別・ピッキング運搬・積卸・引越作業、港湾荷役作業工場労務作業員食堂作業員（洗い場等）小売店作業員（商品の陳列・補充等）学校・病院の用務員、その他の作業員稲作、畑作、園芸等養畜、動物飼育等植木職、造園師その他の農業林業漁業農業・畜産・林業・水産技術者農学・林学・水産学研究者保育所・保育園小学校中学校高校短大・専門学校大学その他（業務職種を入力ください） [group kazokukosei_10_shokushu_sub_sub_0] —以下から選択してください—未満児年少年中年長 [/group] [group kazokukosei_10_shokushu_sub_sub_1] —以下から選択してください—小1小2小3小4小5小6 [/group] [group kazokukosei_10_shokushu_sub_sub_2] —以下から選択してください—中1中2中3 [/group] [group kazokukosei_10_shokushu_sub_sub_3] —以下から選択してください—高1高2高3 [/group] [group kazokukosei_10_shokushu_sub_sub_4] —以下から選択してください—1年制2年制3年制4年制 [/group] [group kazokukosei_10_shokushu_sub_sub_5] —以下から選択してください—大1大2大3大4院1院2 [/group] [group kazokukosei_10_shokushu_sub_etc] [/group] [/group]	[group kazokukosei_10_row] —以下から選択してください—正社員パート・アルバイト派遣社員契約社員会計年度任用職員非常勤・臨時職員役員自営業主自営業専従者家族従業者内職業務委託その他（雇用形態を入力ください） [group kazokukosei_10_koyoukeitai_etc] [/group] [/group]	[group kazokukosei_10_row] [/group]	[group kazokukosei_10_row] [/group]	[group kazokukosei_10_row] 有無 [/group]

※祖父母の方へは緊急連絡先につながらない場合にご連絡させていただくことがあります。

祖父母情報

続柄	有無	氏名	ご自宅住所	ご自宅電話番号または携帯番号	年齢	同居の有無
			勤務先名	勤務先電話番号
父方祖父	—以下から選択してください—有死別離婚	[group sofutiti_umu_g] [/group]	[group sofutiti_umu_g] [/group]	[group sofutiti_umu_g] [/group]	[group sofutiti_umu_g] —以下から選択してください—40代50代60代70代以上 [/group]	[group sofutiti_umu_g] 有無 [/group]
			[group sofutiti_umu_g] [/group]	[group sofutiti_umu_g] [/group]
父方祖母	—以下から選択してください—有死別離婚	[group sobotiti_umu_g] [/group]	[group sobotiti_umu_g] [/group]	[group sobotiti_umu_g] [/group]	[group sobotiti_umu_g] —以下から選択してください—40代50代60代70代以上 [/group]	[group sobotiti_umu_g] 有無 [/group]
			[group sobotiti_umu_g] [/group]	[group sobotiti_umu_g] [/group]
母方祖父	—以下から選択してください—有死別離婚	[group sofuhaha_umu_g] [/group]	[group sofuhaha_umu_g] [/group]	[group sofuhaha_umu_g] [/group]	[group sofuhaha_umu_g] —以下から選択してください—40代50代60代70代以上 [/group]	[group sofuhaha_umu_g] 有無 [/group]
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母方祖母	—以下から選択してください—有死別離婚	[group sobohaha_umu_g] [/group]	[group sobohaha_umu_g] [/group]	[group sobohaha_umu_g] [/group]	[group sobohaha_umu_g] —以下から選択してください—40代50代60代70代以上 [/group]	[group sobohaha_umu_g] 有無 [/group]
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※1 祖父母情報を必ず入力ください
※2 上記の２表に虚偽等があった場合は法律上の罪に問われる場合があります

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個人情報の取扱いについて、同意の上送信します。
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