入所施設 【必須】
    メールアドレス【必須】

    入所児童情報

    氏名
    フリガナ
    生年月日
    性別
    ご住所
    自宅電話番号
    保育所名(現在通所中)
    土曜保育の予定
    ありなし


    保護者情報

    父親情報

    父親有無 【必須】有の場合は下記必須
    父親無理由
    父親氏名
    父親フリガナ
    父親年齢
    父親会社名
    父親会社住所
    父親通勤時間
    父親職種
    父親就業曜日
    父親勤務時間
    携帯電話番号


    母親情報

    母親有無 【必須】有の場合は下記必須
    母親無理由
    母親氏名
    母親フリガナ
    母親年齢
    母親会社名
    母親会社住所
    母親通勤時間
    母親職種
    母親就業曜日
    母親勤務時間
    携帯電話番号


    祖父母【氏名・住所・就業等の状況について】

    父方祖父情報

    父方祖父有無 【必須】有の場合は下記必須
    父方祖父氏名
    父方祖父住所
    父方祖父同居の有無
    父方祖父年齢
    父方祖父会社名


    父方祖母情報

    父方祖母有無 【必須】有の場合は下記必須
    父方祖母氏名
    父方祖母住所
    父方祖母同居の有無
    父方祖母年齢
    父方祖母会社名


    母方祖父情報

    母方祖父有無 【必須】有の場合は下記必須
    母方祖父氏名
    母方祖父住所
    母方祖父同居の有無
    母方祖父年齢
    母方祖父会社名


    母方祖母情報

    母方祖母有無 【必須】有の場合は下記必須
    母方祖母氏名
    母方祖母住所
    母方祖母同居の有無
    母方祖母年齢
    母方祖母会社名


    児童の性格や特徴【注意を要する事項など】 【必須】
    既往歴、現病歴、アレルギー、障がいを持っている。また心身の発達に気になる点がある。 【必須】
    はいいいえ
    はいにチェックされた詳細
    幼稚園、保育園で言語教室に通っている。 【必須】
    はいいいえ
    幼稚園、保育園で加配(サポート)の先生がついている。 【必須】
    はいいいえ
    以下の専門機関や関係機関へ通っている。または通う予定である。
    特別支援学級通級指導教室こども相談室教育センター発達相談センター石川県中央児童相談所家庭児童相談室その他
    その他にチェックされた詳細
    お子さんの現在の様子について当てはまるものに☑を入れてください
    生活面
    食事は自分で食べられる。(スプーン・はし)極端な偏食はない。簡単な衣服の脱ぎ着ができる。衣服の前後・表裏がわかる。ボタンをとめる。トイレでおしっこができる。トイレで大便ができる。おむつを使っていない。夜間に十分睡眠をとることが出来る。
    運動面
    歩いたり、走ったりする階段を上り下りできる。両足でジャンプする。ボールや縄などの道具を使って遊ぶ。ブランコや三輪車にのって遊ぶ。はさみを使って紙などを切る。
    コミュニケーション
    視線を合わせて話をする。簡単な言葉の指示がわかる。簡単な要求を身ぶりや指差しで表す。名前を呼ばれて返事する。自分の名前を言える。自分のものと他人のものの区別ができる。ことばの指示に素直に従うことができる。他の子どもと遊ぶ。集団の活動に参加する。簡単な決まりがわかる。順番がわかり守る。危険なことがわかる。
    興味・関心
    絵本やお話に興味がある。特定の物にこだわらず様々な物に興味を示す。絵を描いたり、物を作ったりすることを好む。
    行動・情緒
    じっとしていてほしい時にじっとしていられる。状況を判断して自ら行動できる。目についたものにすぐに反応せずに我慢できる。丁寧に物を扱うことが出来る。自分の感情をコントロールできる。
    学習面
    身近なものの名前がわかる。色や形の区別ができる。文字や数に関心を示している。文字や数字を読む。文字や数字を書ける。

    個人情報の取扱いについて、同意の上送信します。