年 組 在学校 —以下から選択してください—千代野小学校旭丘小学校東明小学校館野小学校野々市小学校 入所施設 【必須】 ジョイ,スカイ,アクア・キッズちよのかもめ,つばめ・キッズあさひマーブル,エイブル,トリプル・キッズとうめいコスモ・キッズたちの ののいち メールアドレス【必須】 児童名【必須】 名前にはスペースを入れてください 児童名（ふりがな）【必須】 名前にはスペースを入れてください 性別【必須】 男女 保育所・保育園【必須】 生年月日【必須】 主なお迎え者【必須】 名前にはスペースを入れてください お迎え者続柄 郵便番号【必須】 住所【必須】 電話番号【必須】 電話番号にハイフンを入れてください 保護者情報 父親情報 有無【必須】 有無 無しの理由【必須】 氏名【必須】 名前にはスペースを入れてください 氏名（ふりがな）【必須】 名前にはスペースを入れてください 生年月日（西暦）【必須】 年齢【必須】 携帯電話【必須】 電話番号にハイフンを入れてください アドレス【必須】 勤務先 社名【必須】 勤務先 住所【必須】 勤務先 通勤時間（分）【必須】 勤務先 電話【必須】 電話番号にハイフンを入れてください 母親情報 有無【必須】 有無 無しの理由【必須】 氏名【必須】 名前にはスペースを入れてください 氏名（ふりがな）【必須】 名前にはスペースを入れてください 生年月日（西暦）【必須】 年齢【必須】 携帯電話【必須】 電話番号にハイフンを入れてください アドレス【必須】 勤務先 社名【必須】 勤務先 住所【必須】 勤務先 通勤時間（分）【必須】 勤務先 電話【必須】 電話番号にハイフンを入れてください 緊急連絡先【必須】（3人まで登録できます） 緊急連絡先① 氏名【必須】 名前にはスペースを入れてください 続柄【必須】 電話【必須】 電話番号にハイフンを入れてください 緊急連絡先② 氏名 名前にはスペースを入れてください 続柄【必須】 電話【必須】 電話番号にハイフンを入れてください 緊急連絡先③ 氏名 名前にはスペースを入れてください 続柄【必須】 電話【必須】 電話番号にハイフンを入れてください 既往歴 心臓病【必須】 有無 ぜんそく【必須】 有無 てんかん【必須】 有無 川崎病【必須】 有無 その他 アレルギー【必須】 有無 アレルギー有にチェックされた詳細 現在保育園等で専属の先生がついている【必須】 はいいいえ 通級指導室に通う予定である【必須】 はいいいえ 特別支援学級に通う予定である【必須】 はいいいえ 放課後デイサービスに通う予定である【必須】 はいいいえ 備考（お子さまの性格又は発達の状況や気になることなど）【必須】 血液型 ABOAB未確認型（RH＋－） 平熱 度 かかりつけ外科 名前 住所 電話 電話番号にハイフンを入れてください かかりつけ小児科 名前 住所 電話 電話番号にハイフンを入れてください 予防接種（接種済みのものに☑を入れてください） BCGポリオ三種はしか風疹水痘耳下腺炎 家族構成（同一世帯） 同一世帯人数【必須】 —以下から選択してください—2345678910 同一世帯人数の詳細を入力してください（続柄は入所予定児童を中心に続柄を選択してください） —以下から選択してください—父母本人兄姉弟妹伯父伯母叔父叔母祖父祖母曾祖父曾祖母 氏名【必須】 名前にはスペースを入れてください 勤務先【必須】 通勤時間（分）【必須】 勤務先・学校名・保育所等の電話番号【必須】 電話番号にハイフンを入れてください 生年月日（西暦）【必須】 同一世帯人数の詳細を入力してください（続柄は入所予定児童を中心に続柄を選択してください） —以下から選択してください—父母本人兄姉弟妹伯父伯母叔父叔母祖父祖母曾祖父曾祖母 氏名【必須】 名前にはスペースを入れてください 勤務先【必須】 通勤時間（分）【必須】 勤務先・学校名・保育所等の電話番号【必須】 電話番号にハイフンを入れてください 生年月日（西暦）【必須】 同一世帯人数の詳細を入力してください（続柄は入所予定児童を中心に続柄を選択してください） —以下から選択してください—父母本人兄姉弟妹伯父伯母叔父叔母祖父祖母曾祖父曾祖母 氏名【必須】 名前にはスペースを入れてください 勤務先【必須】 通勤時間（分）【必須】 勤務先・学校名・保育所等の電話番号【必須】 電話番号にハイフンを入れてください 生年月日（西暦）【必須】 同一世帯人数の詳細を入力してください（続柄は入所予定児童を中心に続柄を選択してください） —以下から選択してください—父母本人兄姉弟妹伯父伯母叔父叔母祖父祖母曾祖父曾祖母 氏名【必須】 名前にはスペースを入れてください 勤務先【必須】 通勤時間（分）【必須】 勤務先・学校名・保育所等の電話番号【必須】 電話番号にハイフンを入れてください 生年月日（西暦）【必須】 同一世帯人数の詳細を入力してください（続柄は入所予定児童を中心に続柄を選択してください） —以下から選択してください—父母本人兄姉弟妹伯父伯母叔父叔母祖父祖母曾祖父曾祖母 氏名【必須】 名前にはスペースを入れてください 勤務先【必須】 通勤時間（分）【必須】 勤務先・学校名・保育所等の電話番号【必須】 電話番号にハイフンを入れてください 生年月日（西暦）【必須】 同一世帯人数の詳細を入力してください（続柄は入所予定児童を中心に続柄を選択してください） —以下から選択してください—父母本人兄姉弟妹伯父伯母叔父叔母祖父祖母曾祖父曾祖母 氏名【必須】 名前にはスペースを入れてください 勤務先【必須】 通勤時間（分）【必須】 勤務先・学校名・保育所等の電話番号【必須】 電話番号にハイフンを入れてください 生年月日（西暦）【必須】 同一世帯人数の詳細を入力してください（続柄は入所予定児童を中心に続柄を選択してください） —以下から選択してください—父母本人兄姉弟妹伯父伯母叔父叔母祖父祖母曾祖父曾祖母 氏名【必須】 名前にはスペースを入れてください 勤務先【必須】 通勤時間（分）【必須】 勤務先・学校名・保育所等の電話番号【必須】 電話番号にハイフンを入れてください 生年月日（西暦）【必須】 同一世帯人数の詳細を入力してください（続柄は入所予定児童を中心に続柄を選択してください） —以下から選択してください—父母本人兄姉弟妹伯父伯母叔父叔母祖父祖母曾祖父曾祖母 氏名【必須】 名前にはスペースを入れてください 勤務先【必須】 通勤時間（分）【必須】 勤務先・学校名・保育所等の電話番号【必須】 電話番号にハイフンを入れてください 生年月日（西暦）【必須】 ※祖父母の方へは緊急連絡先につながらない場合にご連絡させていただくことがあります。 続柄 父方祖父 有無【必須】 有無 無しの理由【必須】 氏名 名前にはスペースを入れてください ご自宅住所【必須】 勤務先【必須】 電話番号（連絡がつきやすいもの）【必須】 電話番号にハイフンを入れてください 年齢【必須】 —以下から選択してください—40代50代60代70代以上 同居の有無【必須】 有無 続柄 父方祖母 有無【必須】 有無 無しの理由【必須】 氏名 名前にはスペースを入れてください ご自宅住所【必須】 勤務先【必須】 電話番号（連絡がつきやすいもの）【必須】 電話番号にハイフンを入れてください 年齢【必須】 —以下から選択してください—40代50代60代70代以上 同居の有無【必須】 有無 続柄 母方祖父 有無【必須】 有無 無しの理由【必須】 氏名 名前にはスペースを入れてください ご自宅住所【必須】 勤務先【必須】 電話番号（連絡がつきやすいもの）【必須】 電話番号にハイフンを入れてください 年齢【必須】 —以下から選択してください—40代50代60代70代以上 同居の有無【必須】 有無 続柄 母方祖母 有無【必須】 有無 無しの理由【必須】 氏名 名前にはスペースを入れてください ご自宅住所【必須】 勤務先【必須】 電話番号（連絡がつきやすいもの）【必須】 電話番号にハイフンを入れてください 年齢【必須】 —以下から選択してください—40代50代60代70代以上 同居の有無【必須】 有無 お子さんの現在の様子について当てはまるものに☑を入れてください 生活面 食事は自分で食べられない。（スプーン・はしが使えない）極端な偏食がある。衣服の脱ぎ着ができない。衣服の前後・表裏がわからない。ボタンがとめられない。トイレで1人でおしっこができない。トイレで1人で大便ができない。おむつを使っている。 運動面 歩いたり、走ったりできない階段を上り下りできない。両足でジャンプできない。ボールや縄などの道具を使って遊ぶ事ができない。はさみを使って紙などを切る事ができない。 コミュニケーション 視線を合わせて話をすることができない。簡単な言葉の指示がわからない。簡単な要求を身ぶりや指差しで表す事ができない。名前を呼ばれて返事する事ができない。自分の名前を言えない。自分のものと他人のものの区別ができない。ことばの指示に素直に従うことができない。他の子どもと遊ぶ事ができない。集団の活動に参加する事ができない。簡単な決まりがわからない。順番が分からない。危険なことがわからない。 興味・関心 様々な物に興味を示さず、特定の物にこだわる。絵を描いたり、物を作ったりすることが苦手 行動・情緒 じっとしていてほしい時にじっとしていられない。自ら状況を判断しての行動ができない。目についたものにすぐに反応し我慢できない。丁寧に物を扱うことができない。自分の感情をコントロールできない。 学習面 身近なものの名前がわからない。色や形の区別ができない。文字や数に関心を示さない。文字や数字を読まない。文字や数字を書けない。 備考(お子さまの日常について入力項目以外に気になる事) 個人情報の取扱いについて、同意の上送信します。 放課後健全育成事業以外の目的に使用されないことを条件として、子育て支援事業に関する機関（市役所、幼稚園、保育所、小学校、発達相談センター等）と共有されることに同意します。 弊社支援員が現在通学・通園している小学校、保育所、幼稚園への保育（授業）参観することに同意します。 Δ
